Các giải pháp phòng, chống hành vi trục lợi bảo hiểm

Theo các chuyên gia, đấu tranh chống trục lợi bảo hiểm không chỉ là trách nhiệm của riêng các doanh nghiệp hay cả ngành bảo hiểm, mà là trách nhiệm vụ chung của toàn xã hội, đòi hỏi có sự tham gia, ủng hộ tích cực của các cơ quan công quyền và mỗi người dân. Do vậy, để ngăn chặn, kiểm soát tình trạng trục lợi bảo hiểm, cần thiết phải thực hiện đồng bộ các giải pháp từ các bên liên quan.

Lực lượng chức năng đã triệt phá nhiều đường dây trục lợi bảo hiểm quy mô lớn ẢNH: CACC

Những lỗ hổng để trục lợi

Vì sao trục lợi bảo hiểm ngày càng trở nên khó kiểm soát và nghiêm trọng? Câu trả lời có thể là từ lòng tham do các gói bảo hiểm bồi thường có giá trị lớn, đặc biệt trong hoàn cảnh kinh tế khó khăn... Bên cạnh đó, cũng có người chưa ý thức được bản chất việc trục lợi là phạm tội, nên hễ có người chèo kéo, rủ rê tham gia đường dây trục lợi thì đồng ý ngay mà không biết rằng hành vi này có thể bị truy tố hình sự.

Theo Cục Quản lý Giám sát Bảo hiểm, Bộ Tài chính, cơ quan quản lý Nhà nước cũng đã và đang triển khai những giải pháp, có chế tài để xử lý, hạn chế việc này. Tuy nhiên, cơ sở dữ liệu quốc gia của Việt Nam còn chưa được đồng bộ, cơ sở dữ liệu dân cư chưa gắn được với dữ liệu y tế, đây cũng là lỗ hổng cho việc trục lợi bảo hiểm. Hiện chưa có dữ liệu lịch sử khám chữa bệnh của người được bảo hiểm, lịch sử sử dụng bảo hiểm y tế cũng như khám chữa bệnh dịch vụ của các cơ sở y tế trên cả nước;

Về vấn đề này, các công ty bảo hiểm nhân thọ cho biết, với những trường hợp nghi ngờ, công ty bảo hiểm phối hợp với các cơ quan chức năng thu thập thông tin, dữ liệu của khách hàng. Tuy nhiên, hiện tại doanh nghiệp gặp khó khăn do các cơ quan chức năng kiểm soát chặt việc cung cấp thông tin của khách hàng (yêu cầu phải có giấy ủy quyền của khách hàng mặc dù khi tham gia bảo hiểm, trong hồ sơ khách hàng đã đồng ý cho doanh nghiệp bảo hiểm thu thập thông tin; bắt buộc phải có giấy ra viện của đợt nằm viện cần sao, không hỗ trợ tra cứu ngoại trú…).

Một vấn đề khác đang tồn tại trong Điều 213 Bộ luật Hình sự 2015 là vẫn chưa hình sự hóa nội dung “đã bị xử phạt vi phạm hành chính về hành vi này mà còn vi phạm”. Có thể nhận định rằng đây là sự thiếu sót quan trọng, trong khi việc truy cứu trách nhiệm hình sự đối với hành vi vi phạm đã bị xử lý hành chính và tiếp tục vi phạm hành chính ở lần thứ hai là nguyên tắc được ghi nhận tại nhiều điều khoản của Bộ luật Hình sự 2015.

Đặc biệt, trong bối cảnh trục lợi bảo hiểm ngày càng gia tăng với quy mô lớn, phức tạp, tinh vi, cần có chế tài mạnh mẽ để xử lý kể cả phạm tội chưa hoàn thành. Quy định pháp luật hiện đã khá chặt chẽ, rõ ràng, tuy nhiên chỉ áp dụng cho các hành vi phạm tội hoàn thành, tức số tiền đã bị “chiếm đoạt”, doanh nghiệp đã tiến hành chi trả bồi thường bảo hiểm cho các đối tượng. 

Tuy nhiên, các chuyên gia cho rằng cần áp dụng chế tài phạt tiền và xử lý hình sự với hành vi phạm tội chưa thành, thay đổi cấu thành tội phạm trong Bộ luật Hình sự - cấu thành hành vi, không cần có hậu quả vật chất. Điều này có nghĩa chỉ cần doanh nghiệp nghi ngờ các yêu cầu bồi thường, đã tìm ra manh mối chứng cứ, chuyển hồ sơ sang cơ quan điều tra và nếu kết quả xác định có yếu tố trục lợi thì các đối tượng phải bị xử lý theo quy định của pháp luật. Như vậy, pháp luật sẽ mang tính răn đe và ngăn ngừa hiệu quả hơn.

Cần sự hỗ trợ liên ngành

Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam cho biết trong thời gian tới Hiệp hội và các doanh nghiệp bảo hiểm hội viên sẽ phối hợp chặt chẽ và chủ động hơn trong công tác phòng chống gian lận trục lợi bảo hiểm , nghiên cứu thực hiện một số giải pháp như lập danh sách đen, danh sách cảnh báo cơ sở y tế, nhân viên y tế, nhóm bệnh, địa bàn, loại sản phẩm dễ bị gian lận, trục lợi, chia sẻ các kết quả điều tra, phát hiện cách thức, thủ đoạn gian lận…

Tuy nhiên, sự hỗ trợ tích cực của các cơ quan quản lý nhà nước có vai trò đặc biệt quan trọng trong phòng chống gian lận, trục lợi bảo hiểm. Cộng đồng doanh nghiệp bảo hiểm mong muốn Nhà nước sớm hoàn thành việc xây dựng cơ sở dữ liệu chung của ngành bảo hiểm (theo quy định tại điều 11: Cơ sở dữ liệu về hoạt động kinh doanh bảo hiểm Luật kinh doanh bảo hiểm 2022) và ban hành cơ chế, cơ sở pháp lý để các doanh nghiệp bảo hiểm có thể tra cứu thông tin về lịch sử mua bảo hiểm của khách hàng, cũng như tra cứu thông tin về lịch sử khám chữa bệnh của khách hàng phục vụ thẩm định, phát hành hợp đồng bảo hiểm và giải quyết quyền lợi bảo hiểm, xác minh, điều tra dấu hiệu gian lận, phòng chống gian lận, trục lợi cả bảo hiểm y tế và bảo hiểm thương mại.

Các doanh nghiệp bảo hiểm cũng kiến nghị Bộ Y tế và các bệnh viện siết chặt các quy trình, quy định liên quan đến khám chữa bệnh, trong đó có việc nhận dạng bệnh nhân, đảm bảo hồ sơ y tế ghi nhận đúng bệnh, có bệnh nhân thật, thông tin bệnh nhân thật khớp với thông tin nhân thân trên hồ sơ y tế, chia tách các công đoạn lập hồ sơ y tế, hướng dẫn chuyên môn điều trị và kiểm soát điều trị các nhóm bệnh dễ bị gian lận, lạm dụng trục lợi; cơ chế kiểm tra chéo của các bộ phận quản lý với các khoa phòng trong hoạt động khám chữa bệnh, ký, cung cấp hồ sơ y tế…

Các bệnh viện cũng cần truyền thông mạnh mẽ các vụ việc gian lận bảo hiểm nhằm tăng cường nhận thức của người dân, đội ngũ nhân viên y tế và các cơ sở y tế không tiếp tay cho gian lận bảo hiểm và tránh lạm dụng bảo hiểm để bảo vệ đội ngũ và danh tiếng của bệnh viện.

Hiện đã có một vài vụ án điểm xử lý hình sự một số đối tượng trục lợi bảo hiểm. Tuy nhiên, trong thời gian tới, cần nhanh chóng đưa các vụ án, bị can đã khởi tố trong lĩnh vực bảo hiểm, đặc biệt trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ, ra xét xử để mang tính răn đe và giáo dục pháp luật.

Cần đẩy nhanh tích hợp thông tin sức khỏe trên ứng dụng VNeID

Không có dữ liệu lịch sử khám chữa bệnh của người được bảo hiểm là một trong những khó khăn lớn nhất trong công tác thẩm định trả tiền bảo hiểm nhân thọ hiện nay. Do đó, việc Chính phủ đang triển khai sổ sức khỏe điện tử trên phạm vi toàn quốc, tích hợp thông tin sức khỏe người dân trên ứng dụng VNeID là một thông tin tích cực đối với ngành bảo hiểm. Đây sẽ là nền tảng để các doanh nghiệp bảo hiểm có thể tham chiếu khi ra các quyết định thẩm định trả tiền bảo hiểm bởi nếu địa chỉ khám bệnh, chẩn đoán, toa thuốc, chi phí… đều rõ ràng trên nền tảng số, các doanh nghiệp chỉ cần yêu cầu người được bảo hiểm cung cấp, từ đó sẽ giảm đi các rủi ro làm giả hồ sơ, giấy tờ, bệnh án.

Doanh nghiệp tích cực thực hiện giải pháp hạn chế, ngăn chặn trục lợi bảo hiểm

Để hạn chế tình trạng trục lợi bảo hiểm, các DNBH nhân thọ không ngừng nỗ lực để kiểm soát và nâng cao chất lượng, đảm bảo quản lý chặt chẽ quy trình chi trả quyền lợi bảo hiểm để chi trả đúng người, bảo vệ cao nhất quyền lợi cho khách hàng.

Các DNBH nhân thọ xây dựng quy trình hướng dẫn cho thẩm định viên nhận diện những trường hợp đáng ngờ, những chứng từ có dấu hiệu làm giả. Các nhân viên bộ phận điều tra giải quyết bồi thường của công ty bước đầu sàng lọc các hồ sơ yêu cầu bồi thường có dấu hiệu khả nghi, có các biện pháp điều tra kĩ lưỡng với các trường hợp này.

Hệ thống công nghệ thông tin của doanh nghiệp cho phép thống kê số lượng, chủng loại các vụ giải quyết bồi thường từ đó kịp thời nhận thấy sự bất thường về các yêu cầu bồi thường bảo hiểm ở các địa phương với các nghiệp vụ bảo hiểm dễ bị trục lợi như bảo hiểm sức khỏe, quyền lợi khám bệnh ngoại trú … từ đó có các biện pháp sâu hơn để làm rõ nghi vấn; Tự động hóa quy trình giải quyết quyền lợi bảo hiểm, cho phép nhận diện những ca đáng ngờ với bộ tiêu chí được xây dựng cụ thể (các ca khiếu nại quyền lợi BH sớm, khiếu nại bảo hiểm tần suất nhiều, các bệnh viện trong danh sách theo dõi...) để tách riêng ra một nhóm những ca đặc biệt nhằm giúp thẩm định viên có thể xử lý phù hợp.

DNBH nhân thọ cũng thực hiện kiểm tra chéo độ xác thực của chứng từ: thông qua việc kiểm tra đường link hóa đơn tài chính và xác minh thông tin từ cơ sở y tế để xác thực thông tin về đợt nằm viện/điều trị của khách hàng.

Với các bệnh viện có dấu hiệu để khách hàng lạm dụng yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm, DNBH nhân thọ cũng có thể thực hiện các biện pháp như gửi công văn hoặc trao đổi trực tiếp, tìm hiểu các thông tin liên quan đến quá trình điều trị của bệnh nhân để Ban Giám đốc bệnh viện lưu ý quản lý sát sao quy trình làm việc của các phòng ban cấp dưới. Quy trình rà soát, xác minh thông tin được DNBH nhân thọ thực hiện một cách chặt chẽ, thận trọng để đảm bảo chi trả đúng, đủ cho khách hàng, đảm bảo quyền lợi hợp pháp của khách hàng, cũng như sự minh bạch, công bằng cho tất cả các khách hàng cùng tham gia bảo hiểm.

Ngoài ra, các DNBH cũng thường xuyên cập nhật các tin tức thị trường thông qua các diễn đàn khác nhau như Hiệp hội bảo hiểm, Bộ Tài chính … để kịp thời nhận biết các xu hướng phát triển của hành vi trục lợi bảo hiểm và có sự chuẩn bị kịp thời.

Kim Hoàng

Nguồn: https://thanhnien.vn/cac-giai-phap-phong-chong-hanh-vi-truc-loi-bao-hiem-185241220095038276.htm?gidzl=emPbD7CDPW2c7c8nTXTX0QqQOZ9WGMPGkayoPJyKFbgw6J9gQXG-2RqTRpOz5cm1wqzfPJRZFJK6SWnZ2W